Arterijska hipertenzija je patološka ili fiziološka predispozicija za nagli ili postupni porast sistoličke i dijastoličke komponente intravaskularnog krvnog tlaka, koja se javlja kao samostalna nozološka jedinica ili kao manifestacija druge patologije prisutne u bolesnika.
Prema svjetskim statistikama, epidemiološka situacija u pogledu učestalosti arterijske hipertenzije je nepovoljna, budući da postotak ove patologije u strukturi kardioloških bolesti doseže 30%. Postoji jasna korelacija između povećanog rizika od razvoja znakova i posljedica arterijske hipertenzije s povećanjem dobi bolesnika, pa stoga glavnu kategoriju povećanog rizika čine zrele i starije osobe.
Uzroci arterijske hipertenzije
Pojava znakova visokog krvnog tlaka kod bolesnika može se pojaviti u pozadini postojećih kroničnih bolesti, a tada govorimo o sekundarnoj ili simptomatskoj verziji arterijske hipertenzije. U slučajevima kada je arterijska hipertenzija primarna priroda, pa čak i nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta nije moguće utvrditi uzrok koji izaziva povećanje intravaskularnog krvnog tlaka, treba koristiti izraz "hipertenzija", koji je neovisni nosološki oblik.
Primarna arterijska hipertenzija uočena je u gotovo 90% slučajeva postojećeg povišenog krvnog tlaka, a trenutno se razmatra polietiologija razvoja ovog patološkog stanja. Dakle, postoje nemodifikabilni čimbenici rizika za arterijsku hipertenziju, koji se ne mogu izbjeći (spol, genetska determiniranost i dob), no ti provocirajući čimbenici nisu dominantni u razvoju teške arterijske hipertenzije. U većoj mjeri na razvoj znakova primarne arterijske hipertenzije utječe životni stil osobe (neuravnotežena prehrana, loše navike, neaktivnost, psiho-emocionalna nestabilnost). Uzeti zajedno, svi gore navedeni provocirajući čimbenici prije ili kasnije stvaraju povoljne uvjete za patogenetski razvoj arterijske hipertenzije.
Trenutno se razmatraju mnoge patogenetske teorije razvoja esencijalne arterijske hipertenzije, iako te hipoteze nemaju nikakvog utjecaja na taktiku liječenja bolesnika i određivanje opsega terapijskih mjera. U većoj mjeri treba uzeti u obzir etiopatogenezu razvoja sekundarne arterijske hipertenzije, jer bez uklanjanja etiološkog čimbenika koji izaziva povećanje krvnog tlaka, u ovom slučaju ne treba očekivati pozitivne rezultate liječenja.
Dakle, u renovaskularnoj varijanti simptomatske arterijske hipertenzije, glavna patogenetska poveznica je stenoza renalne arterije, koja nastaje zbog aterosklerotskih lezija ili fibromuskularne displazije. Iznimno rijedak etiološki čimbenik koji utječe na bubrežne arterije je sistemski vaskulitis. Posljedica stenoze je razvoj ishemijskog oštećenja jednog ili oba bubrega, izazivajući hiperprodukciju renina, što neizravno utječe na povećanje krvnog tlaka.
Patogeneza razvoja endokrinog etiološkog oblika arterijske hipertenzije je povećanje razine hormonskih tvari koje stimulirajuće djeluju na povećanje intravaskularnog krvnog tlaka, što se događa kod Itsenko-Cushingovog sindroma, Connovog sindroma i feokromocitoma. Neke kardiovaskularne bolesti mogu djelovati kao pozadinska patologija za razvoj sekundarne arterijske hipertenzije, na primjer, koarktacija aorte.
Simptomi arterijske hipertenzije
Kliničke manifestacije u početnoj fazi razvoja arterijske hipertenzije mogu biti potpuno odsutne, a dijagnoza se u ovom slučaju temelji samo na podacima objektivnog i instrumentalnog laboratorijskog pregleda.
Tegobe bolesnika s arterijskom hipertenzijom su dosta nespecifične, pa je u početku esencijalne hipertenzije dijagnostika znatno otežana. U većini slučajeva, tijekom epizode arterijske hipertenzije, pacijenta muči glavobolja s dominantnom lokalizacijom u frontalnoj i okcipitalnoj regiji, jaka vrtoglavica, osobito pri promjeni položaja tijela u prostoru, te patološki tinitus. Ove manifestacije nisu patognomonične, stoga ih nije preporučljivo smatrati kliničkim kriterijima za arterijsku hipertenziju, budući da se gore navedeni simptomi povremeno opažaju kod apsolutno zdravih ljudi i nemaju nikakve veze s povišenim krvnim tlakom. Klasične kliničke manifestacije u obliku respiratornih poremećaja i znakova srčane disfunkcije uočavaju se samo u uznapredovalom stadiju arterijske hipertenzije.
Neki etiopatogenetski oblici arterijske hipertenzije popraćeni su razvojem specifičnih kliničkih simptoma, pa iskusni stručnjak može postaviti točnu dijagnozu tijekom početnog pregleda i pažljivog prikupljanja anamneze. Na primjer, s renovaskularnim tipom arterijske hipertenzije uvijek postoji akutni početak kliničkih manifestacija, koji se sastoji od oštrog kritičnog i stalnog povećanja krvnog tlaka, uglavnom zbog dijastoličke komponente. Renovaskularnu arterijsku hipertenziju ne karakterizira krizni tijek, međutim, dobrobit bolesnika s ovom patologijom izuzetno je teška.
Endokrina arterijska hipertenzija, naprotiv, karakterizira sklonost paroksizmalnom tijeku bolesti s razvojem klasičnih hipertenzivnih kriza. Ovu patologiju karakterizira pacijentov klinički "paroksizmalni trijas", koji se sastoji od razvoja jake glavobolje, jakog znojenja i brzog otkucaja srca. Pacijenti u ovom patološkom stanju karakteriziraju izrazita psiho-emocionalna ekscitabilnost. Razvoj hipertenzivne krize najčešće se javlja noću, a trajanje kliničkih manifestacija ne prelazi više od jednog sata, nakon čega pacijenti primjećuju jaku slabost i tupu, raširenu glavobolju.
Stupnjevi i stadiji arterijske hipertenzije
Utvrđivanje težine i intenziteta kliničkih manifestacija arterijske hipertenzije, kao i stadija razvoja bolesti, preduvjet je za odabir odgovarajućeg režima liječenja. Podjela arterijske hipertenzije primarnog i simptomatskog podrijetla temelji se na stupnju porasta sistoličke i dijastoličke komponente krvnog tlaka.
Pacijenti s arterijskom hipertenzijom prvog stupnja najčešće ne primjećuju značajno oštećenje vlastitog zdravlja zbog činjenice da vrijednosti krvnog tlaka u ovoj situaciji ne prelaze 159/99 mm. rt. Umjetnost.
Arterijska hipertenzija 2. stupnja praćena je izraženim kliničkim manifestacijama i organskim promjenama u ciljnim organima, a pokazatelji krvnog tlaka su u rasponu od 179/109 mm. rt. Umjetnost.
Treći stadij bolesti karakterizira izrazito teški agresivni tijek i sklonost razvoju komplikacija zbog disfunkcije mozga i srca. U trećem stupnju dolazi do kritičnog porasta krvnog tlaka koji prelazi 180/110 mm. rt. Umjetnost.
Osim klasifikacije arterijske hipertenzije prema težini, u praksi kardiolozi koriste stupnjevitu podjelu ove patologije, čiji je kriterij prisutnost znakova oštećenja ciljnih organa.
U početnom stadiju arterijske hipertenzije primarnog i sekundarnog podrijetla bolesnik potpuno nema manifestacija organskog oštećenja tkiva i organa osjetljivih na povišeni krvni tlak.
Druga faza bolesti uključuje razvoj detaljnih kliničkih simptoma, čiji intenzitet izravno ovisi o težini oštećenja unutarnjih organa. Međutim, u većini slučajeva ovaj stadij arterijske hipertenzije utvrđuje se na temelju instrumentalne potvrde oštećenja organa u obliku hipertrofične kardiomiopatije lijeve klijetke srca prema ehokardioskopiji i EKG-u, suženja arterijskih žila retine tijekom pregleda fundusa i prisutnosti promjena u parametrima biokemijskog testa krvi, naime umjereno povećanje kreatinina u plazmi. razine.
Treći stadij arterijske hipertenzije je terminalni, u kojem se kod bolesnika razvijaju ireverzibilne promjene u svim organima osjetljivim na povišen krvni tlak. U odnosu na srce, kod osobe koja dugo pati od povišenog krvnog tlaka dolazi do ishemijskog oštećenja miokarda, koje se očituje stvaranjem zona infarkta. Arterijska hipertenzija ima negativan učinak na moždane strukture u obliku provokacije prolaznih ishemijskih napada, hipertenzivne encefalopatije, pa čak i stvaranja žarišta ishemijskog moždanog udara. Dugotrajno sustavno povećanje intravaskularnog tlaka izrazito negativno utječe na strukturu žila fundusa, što rezultira stvaranjem krvarenja u mrežnici i oticanjem glave vidnog živca.
Završni stadij razvoja arterijske hipertenzije karakterizira značajna supresija bubrežne funkcije, što se očituje u razini kreatinina, koja prelazi 177 µmol/l.
Dijagnoza arterijske hipertenzije
Prilikom provođenja kliničkog i instrumentalno-laboratorijskog pregleda bolesnika s arterijskom hipertenzijom, glavni cilj ne bi trebao biti toliko utvrditi činjenicu povišenog krvnog tlaka, već otkriti uzrok razvoja sekundarne arterijske hipertenzije, znakove oštećenja unutarnjih organa, kao i procijeniti prisutnost čimbenika rizika za razvoj srčanih komplikacija.
Prilikom prvog kontakta s pacijentom, ključ za postavljanje točne dijagnoze i određivanje daljnje taktike liječenja je pažljivo prikupljanje anamnestičkih podataka pacijenta. Objektivni pregled bolesnika s arterijskom hipertenzijom u nekim slučajevima omogućuje nam da odredimo etiopatogenetski oblik bolesti, zbog otkrivanja specifičnih patognomonskih znakova. Dakle, s postojećim abdominalnim tipom pretilosti u bolesnika, u kombinaciji s hipertrihozom, hirzutizmom i trajnim povećanjem dijastoličke komponente krvnog tlaka, treba pretpostaviti endokrinu prirodu bolesti (Itsenko-Cushingov sindrom). S feokromocitomom, popraćenim teškom paroksizmalnom arterijskom hipertenzijom, uočava se povećanje pigmentacije kože u projekciji pazuha. Glavnim dijagnostičkim kliničkim kriterijem renovaskularne arterijske hipertenzije smatra se auskultacija vaskularnog šuma u projekciji periumbilikalne regije.
Opseg laboratorijskih metoda istraživanja arterijske hipertenzije sastoji se od analize lipidnog profila bolesnika, određivanja mokraćne kiseline i kreatinina kao glavnih kriterija poremećaja funkcije bubrega te analize hormonskog statusa bolesnika.
Za određivanje stadija bolesti neophodan uvjet je dijagnoza oštećenja ciljnih organa, odnosno organa u kojima se zbog povišenog krvnog tlaka razvijaju ireverzibilne promjene. Tako se za ispitivanje disfunkcije i organskih oštećenja srca koristi elektrokardiografsko snimanje i ultrazvučno snimanje, koji su dio standardnog probira svih bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Da bi se otkrila retinopatija, koja se opaža uglavnom s dugotrajnom teškom arterijskom hipertenzijom, potrebno je ispitati fundus pacijenta. Kao instrumentalne metode za proučavanje bubrega i mozga, preporučljivo je koristiti metode snimanja zračenjem, koje nisu uključene u obvezni popis dijagnostičkih mjera, ali uvelike olakšavaju rano postavljanje točne dijagnoze (kompjuterska tomografija, magnetska rezonancija).
Liječenje arterijske hipertenzije
Temeljni suvremeni pristup liječenju arterijske hipertenzije je postizanje maksimalne eliminacije rizika od razvoja kardioloških komplikacija i stope mortaliteta. S tim u vezi, primarna zadaća ordinirajućeg liječnika je potpuna eliminacija reverzibilnih (modifikabilnih) čimbenika rizika prisutnih u bolesnika, uz daljnje medikamentozno ublažavanje arterijske hipertenzije i popratnih kliničkih manifestacija. Postoji određeni standard, koji se sastoji u postizanju ciljne granice krvnog tlaka, čije vrijednosti ne smiju prelaziti 140/90 mmHg.
U kojim slučajevima treba primijeniti antihipertenzivnu terapiju arterijske hipertenzije? Kardiolozi u svojoj praksi koriste razvijenu klasifikaciju, koja uključuje procjenu pacijentovog "rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija". Prema ovoj klasifikaciji, osobe s visokim rizikom od srčanih komplikacija u kombinaciji s kritičnim porastom krvnog tlaka podliježu kombiniranom liječenju uz promjenu stila života i korekciju lijekova. Pacijenti klasificirani kao umjereni i niski rizik podliježu dinamičkom promatranju najmanje tri mjeseca, a samo ako nema učinka od primjene metoda korekcije bez lijekova, potrebno je pribjeći antihipertenzivnom liječenju lijekovima.
Načela medikamentozne korekcije arterijske hipertenzije sastoje se u postupnom snižavanju krvnog tlaka do ciljnih vrijednosti primjenom minimalne terapijske doze jednog ili više antihipertenziva. U nekim situacijama monoterapija niskom dozom antihipertenziva može imati dugotrajan pozitivan učinak u smislu ublažavanja arterijske hipertenzije. Trenutačno je farmaceutsko tržište ispunjeno širokom paletom antihipertenzivnih lijekova, ali najpopularnije su kombinirane skupine lijekova s produljenim hipotenzivnim učinkom (do 24 sata).
Kao lijekovima izbora kod prve epizode arterijske hipertenzije, prednost treba dati diureticima koji imaju širok spektar pozitivnih učinaka u vidu prevencije razvoja kardiovaskularnih komplikacija, smanjenja mortaliteta, a također i prevencije progresije hipertrofičnih promjena u miokardu lijeve klijetke srca. Farmakološki učinak, popraćen blagim sniženjem krvnog tlaka, uzrokovan je smanjenjem reapsorpcije vode i natrija te smanjenjem vaskularnog otpora.
Izbor diuretika ovisi o postojećim popratnim bolestima pacijenta. Dakle, u slučaju arterijske hipertenzije u kombinaciji sa znakovima zatajenja srca i bubrega, prednost treba dati diureticima petlje. Tiazidni diuretici s dugotrajnom primjenom mogu izazvati razvoj hipokalemijskog sindroma, pa ih je bolje koristiti u kombinaciji s antagonistima aldosterona.
U situaciji kada pacijent ima znakove arterijske hipertenzije u kombinaciji s tahiaritmijom, napadima angine i simptomima kongestivnog kroničnog kardiovaskularnog zatajenja, preporučljivo je koristiti skupinu B-blokatora kao lijekove prve linije. Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja ovih lijekova je smanjenje minutnog volumena srca i inhibicija proizvodnje renina. Treba uzeti u obzir da nepridržavanje doze lijeka u ovoj skupini može izazvati izraženo smanjenje brzine otkucaja srca i bronhokonstrikciju, što je apsolutna indikacija za prekid B-blokatora.
Bolesnicima koji boluju od arterijske hipertenzije zbog proteinurije savjetuje se propisivanje antihipertenziva iz skupine ACE inhibitora. Apsolutna kontraindikacija za primjenu lijekova iz skupine ACE inhibitora je postojeća obostrana stenoza bubrega. Lijekovi iz skupine antagonista receptora angiotenzina II imaju sličan hipotenzivni učinak, s jedinom razlikom što ne izazivaju razvoj kašlja i angioedema, što značajno proširuje opseg njihove primjene.
Lijekovi iz skupine blokatora kalcijevih kanala imaju izražen hipotenzivni učinak, omogućujući ublažavanje arterijske hipertenzije smanjenjem sadržaja kalcija u zidu krvnih žila. Kategorija za propisivanje lijekova u ovoj skupini sastoji se uglavnom od starijih bolesnika koji, istodobno s arterijskom hipertenzijom, pokazuju znakove ishemijskog oštećenja miokarda, što se očituje u razvoju napada angine. U kardiološkoj praksi koriste se samo dugodjelujući oblici blokatora kalcijevih kanala zbog činjenice da kratkodjelujući antagonisti kalcija značajno povećavaju rizik od provociranja akutnog infarkta miokarda.
U situaciji kada se arterijska hipertenzija u bolesnika kombinira s kršenjem ritma srčane aktivnosti, preporučljivo je koristiti kalcijeve antagoniste kategorije fenilalkilamina i derivata benzotiazepina. Apsolutna kontraindikacija za uporabu ove kategorije lijekova je postojeće zatajenje srca pacijenta, praćeno smanjenjem ejekcijske frakcije manje od 45%.
Zasebno treba razmotriti lijekove za ublažavanje hipertenzivne krize, u kojoj postoji kritično povećanje intravaskularnog tlaka i akutni tijek arterijske hipertenzije. U ovoj situaciji prednost treba dati lijekovima s izraženim antihipertenzivnim učinkom, jer s produljenim tijekom hipertenzivne krize rizik od smrti naglo raste. Ako bolesnik ima znakove komplicirane hipertenzivne krize, poželjan je parenteralni način primjene lijekova koji imaju hipotenzivni učinak. Većina skupina antihipertenziva dostupna je u parenteralnom obliku. U pravilu, hipotenzivni učinak javlja se najkasnije 5 minuta nakon primjene lijeka.
U slučaju nekomplicirane hipertenzivne krize, nema potrebe za primjenom parenteralnih oblika antihipertenziva, jer u ovom patološkom stanju nema kritičnog povećanja krvnog tlaka. Oralna primjena antihipertenzivnih lijekova u odgovarajućoj dozi omogućuje vam smanjenje krvnog tlaka u roku od nekoliko sati i održavanje ciljne razine u budućnosti. Naravno, trenutno postoji mnogo metoda za ublažavanje hipertenzivne krize lijekovima, međutim, kako bi se izbjegao razvoj komplikacija, potrebno je redovito primjenjivati planirani režim antihipertenzivne terapije.
U slučajevima kada je arterijska hipertenzija u bolesnika sekundarna i razvija se kao posljedica stenoze bubrežnih arterija, temeljna metoda liječenja je kirurška korekcija stenoze i revaskularizacija angioplastikom. Kirurški zahvati renovaskularne arterijske hipertenzije (premosnica, endarterektomija) primjenjuju se samo ako postoje kontraindikacije za primjenu transluminalne angioplastike. Ako bolesnik ima znakove agresivnog tijeka arterijske hipertenzije uzrokovane teškom jednostranom nefrosklerozom, jedina metoda liječenja je nefrektomija.
Kod endokrine sekundarne arterijske hipertenzije primjenjuje se kombinacija kirurškog liječenja (radikalna ekscizija supstrata tumora) i medikamentozne antihipertenzivne terapije (spironolakton u dnevnoj dozi od 200 mg za primarni aldosteronizam, fentolamin u dozi od 25 mg svaka 4 sata za feokromocitom).
Prevencija arterijske hipertenzije
Pridržavanje preventivnih mjera, čiji je učinak usmjeren na sprječavanje epizoda povišenog intravaskularnog krvnog tlaka, kao i smanjenje rizika od komplikacija arterijske hipertenzije, indicirano je ne samo za pacijente koji dugo boluju od ove patologije, već i za zdrave osobe koje mogu doživjeti znakove visokog krvnog tlaka.
Znanstveno dokazana činjenica je izravna korelacija između povećanja vrijednosti krvnog tlaka i povećanja tjelesne težine osobe, stoga je normalizacija težine osobe koja boluje od arterijske hipertenzije glavna preventivna mjera prioriteta. Osim toga, pridržavanje pravila za ispravljanje prehrambenog ponašanja pomaže u sprječavanju progresije aterosklerotskog vaskularnog oštećenja, što je jedan od glavnih uzroka razvoja arterijske hipertenzije.
Novija istraživanja u području farmakologije dokazala su blagotvorno djelovanje Omega-3 polinezasićenih masnih kiselina na vraćanje krvožilnog tonusa, što se također može smatrati učinkovitom metodom prevencije arterijske hipertenzije. S obzirom na ove nalaze, maslinovo ulje treba konzumirati u dovoljnim količinama dnevno i oštro ograničiti unos životinjskih masti.
Naravno, ako se želite riješiti manifestacija arterijske hipertenzije, trebali biste se odreći loših navika kao što su pušenje i pijenje alkoholnih pića, jer čestice nikotina i alkohola, čak iu mikrodozama, mogu povećati intravaskularni krvni tlak.
Osobe koje su već imale epizode arterijske hipertenzije, kao sekundarnu preventivnu mjeru, trebaju svakodnevno mjeriti krvni tlak, voditi poseban dnevnik koji odražava učinkovitost korištene terapije lijekovima, a ako se stanje pogorša i pojave nove kliničke manifestacije, odmah o tome obavijestiti liječnika.
Arterijska hipertenzija - koji će liječnik pomoći? Ako imate ili sumnjate na razvoj arterijske hipertenzije, trebate odmah potražiti savjet liječnika kao što su kardiolog, endokrinolog i nefrolog.